- Destacan los esfuerzos del presidente Abinader en la ampliación de la cobertura y el aumento del número de afiliados al Seguro Nacional de Salud.
- A pesar del avance que supuso la cobertura casi universal del 98% de la población, persisten serios problemas de acceso y calidad en los servicios de salud.
- Expertos ven la necesidad de reorientar las prioridades de inversión para incrementar el financiamiento del primer nivel de atención.
Categoría: Salud y seguridad social
Tema: Demandas
Autora: Yadimir Crespo
El presidente Luis Abinader asumió la presidencia de la República en agosto de 2020 con uno de los mayores retos de la historia reciente en materia de salud: la pandemia por Covid-19, lo que le obligó en su momento a “reorientar nuestros planes y toda la acción gubernamental”.
La creación del Gabinete de Salud y la puesta en marcha del Plan Nacional de Vacunación fueron algunos hitos de los inicios de su primera gestión de gobierno.
También destacan sus esfuerzos en la ampliación de la cobertura y el aumento del número de afiliados al Seguro Nacional de Salud, el compromiso de incrementar el presupuesto de salud y mejorar la infraestructura hospitalaria, entre otras políticas con el objetivo de mejorar el sistema sanitario dominicano.
No obstante, varios proyectos aún en fases iniciales o sin avances sustanciales, hacen que cierre su primer mandato con deudas pendientes para el próximo cuatrienio que inicia el 16 de agosto.
Reducir los gastos privados: poco avance
Los gastos de bolsillo en salud engloban todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se beneficia del servicio de salud, como honorarios de médicos, compras de medicamentos y facturas de hospital.
Un estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico y el Grupo del Banco Mundial, publicado en 2020, indica que el promedio de gasto de bolsillo en los países de América Latina y el Caribe es de 34% del gasto total en salud, porcentaje que está muy por encima del 21% que representa el gasto privado en los países miembros de ese organismo.
República Dominicana se ubica entre los diez países con una situación por debajo que la del promedio, ya que el gasto de bolsillo como parte del gasto total en salud es de un 45%. A nivel regional, esta cifra es un indicador de que el país tiene un sistema de salud muy débil y con niveles bajos de cobertura de servicios.
La traducción de este porcentaje a cifras estimadas la realizó la Oficina Nacional de Estadísticas en ese mismo año. A partir de datos de la Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares (ENGIH) 2018, la ONE publicó un análisis que reveló que el gasto promedio dedicado a adquisición de bienes y servicios de salud se estimó en RD $2,596.0 mensual por hogar, es decir, un 6.81% del Gasto Corriente. De esa cantidad, RD $1,310.3 mensual por hogar correspondieron a Gasto de Bolsillo en Salud, o sea, un 50.5%.
En su última rendición de cuentas, el pasado 27 de febrero, el presidente dijo que las inversiones en el sector salud, tales como el incremento de la cobertura para servicios de alto costo y enfermedades catastróficas, como el cáncer y sus tratamientos, están “impactando directamente en la disminución del gasto del bolsillo” de la población.
No obstante, Pablo Ulloa, Defensor del Pueblo, señaló en un artículo publicado a inicios de agosto en el periódico Diario Libre que “a pesar del gran avance que supuso la cobertura casi universal del 98% de la población, persisten serios problemas de acceso y calidad en los servicios de salud”. Uno de los obstáculos que menciona es, justamente, el gasto de bolsillo.
“Los medicamentos son el principal componente del gasto de bolsillo, representando el 50% de este, mientras que el otro 50% incluye, por ejemplo, la adquisición de planes complementarios”, expresó en el escrito de opinión a raíz de la realización del Congreso por la Salud y Seguridad Social, convocado por la entidad pública que dirige.
Según el informe “Estimación del gasto en salud en la República Dominicana 2007-2021 utilizando el enfoque SHA 2011”, publicado en 2022 por la Fundación Plenitud, se observó que el Seguro Familiar de Salud tuvo un impacto positivo en la reducción del gasto directo de los hogares o gasto de bolsillo, lo cual significa que en el país mejoró la protección financiera de la población gracias a la implementación del SFS.
“Este representaba un 46% en el 2007, pasando a un 26% en 2019. En los años 2020 y 2021, como hubo un gran aumento del gasto público para financiar la respuesta a la pandemia, la proporción del gasto de bolsillo dentro del total se redujo a 24% y 21% respectivamente. Con estas cifras nos acercamos al nivel de gasto de bolsillo correspondiente a una parte importante de los países de la región latinoamericana”, indica el informe. “Asimismo, nos encontramos más cerca de las recomendaciones de la OMS que sugieren alrededor de un 70% de gasto público en salud y un gasto de bolsillo inferior al 20%”, añade la publicación, realizada por Magdalena Rathe, del área técnica Economía y Financiamiento a la Salud, Equidad y Desarrollo Sostenible de la citada fundación.
Pese a los avances, la autora señala que aunque el país mejoró respecto al año 2007, se requiere un mayor esfuerzo para aumentar el financiamiento público y reducir el gasto de bolsillo, con la finalidad de alcanzar un grado de protección financiera relativamente adecuado, capaz de evitar que una parte importante de las familias incurra en gastos catastróficos o empobrecedores.
Desarrollo del Primer Nivel de Atención: en pausa
Otra de las iniciativas que recomienda la Fundación Plenitud para avanzar más en este aspecto es la implementación del primer nivel de atención dentro de una estrategia de atención primaria, “porque actualmente está sub-financiado, con el grueso de los recursos destinados a la atención especializada y de alto costo”.
Aunque se realizaron algunos avances, como la capacitación de personal y la mejora de algunos centros de salud primarios, persiste el débil funcionamiento y la baja capacidad resolutiva de este nivel de atención de salud, el cual ayuda en la prevención de enfermedades crónicas y evita que problemas menores de salud se compliquen.
Según una publicación de la Federación Centroamericana y del Caribe de Laboratorios Farmacéuticos mejorar la atención primaria en República Dominicana requiere un replanteamiento de la inversión en salud pública, una de las más bajas de la región, llegando apenas al 2,7% del PIB en 2021.
Para Ulloa, defensor del Pueblo, “el sistema de salud enfrenta problemas significativos en términos de acceso oportuno y calidad de atención”, además de los aspectos financieros mencionados anteriormente.
“Esto se agrava por la negativa de los pacientes a asistir a unidades de salud cercanas por su precariedad, o por el desconocimiento de su existencia o de los servicios que ofrecen (…) esta situación subraya la necesidad de una reforma que aborde tanto los aspectos financieros como la organización y distribución de los servicios de salud”, agregó Ulloa en el artículo.
A la lista de precariedades se suman su muy baja capacidad resolutiva y la aplicación de una cartera de servicios, que, aunque definida, se aplica de forma irregular y desigual.
Asimismo, también es reconocida la baja adherencia a las guías clínicas, la carencia de un adecuado sistema de gestión clínica y las deficiencias del sistema de referencia y contrarreferencia, que funciona con muchas dificultades e improvisaciones.
“Se trata de un primer nivel que no tiene a las personas como centro del sistema, otorgando de forma precaria las atenciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados de largo plazo; tampoco ha logrado transversalizar los enfoques de género, interculturalidad y derechos, dejando incompleto el proceso asistencial en el curso de la vida”, citan las conclusiones de una investigación realizada por la Fundación Plenitud junto al apoyo de UNICEF.
La inversión en salud de los gobiernos dominicanos se concentró en el tercer nivel de atención y en las intervenciones especializadas y de alto costo. Por lo que expertos ven la necesidad de reorientar las prioridades de inversión para incrementar el financiamiento del primer nivel de atención.
“Se parte de la idea de que un primer nivel de atención fortalecido dentro de una estrategia de atención primaria es necesario para toda la población dominicana, independientemente de su nivel de ingreso y de su afiliación en el régimen subsidiado o contributivo del Seguro Familiar de Salud”, expresa la citada investigación.
El documento, titulado “Estimación preliminar del costo de fortalecer el primer nivel de atención en la red pública”, agrega que esto puede ser realidad con la participación de diferentes actores, públicos y privados con y sin fines de lucro; quienes además pueden contribuir a la solución de otro gran reto del país para mejorar la accesibilidad a los servicios hospitalarios: la descentralización de los mismos de la región metropolitana.
Una parte importante de la población siempre buscará sus servicios en la red pública y, sobre todo fuera de los grandes centros urbanos, será su única opción. Por tal motivo es fundamental fortalecer dicha red y crear las condiciones para que la misma pueda ser financiada, no solo con recursos presupuestarios, sino también a través de las Administradoras de Riesgos de Salud de la seguridad social.
Expediente único y digital: en proceso
Por otro lado, contar con un sistema que almacena los datos médicos de los pacientes en formato digital, el cual permite que no dependan de un solo lugar donde reposan sus datos clínicos, ayudaría a reducir la repetición innecesaria de laboratorios y procedimientos y favorecer continuidad en las atenciones.
Polétika RD incluyó esto entre sus demandas, pero no fue cumplido.
En República Dominicana se dieron varias iniciativas con relación a este tipo de expediente. La más reciente es el Expediente Digital Único en Salud, proyecto en el cual “se avanza” y fue incluido en la Estrategia Nacional de Salud Digital 2024-2028, presentada el pasado siete de agosto.